南京市人民政府关于建立失能人员照护保险制度的意见（试行）（宁政发〔2021〕10号）

南京市人民政府关于建立

失能人员照护保险制度的意见（试行）

宁政发〔2021〕10号

各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：

为积极应对人口老龄化，解决失能人员基本照护和生活照料需求，促进养老和健康产业发展，不断健全完善我市医疗保障体系，根据《南京市养老服务条例》精神，结合我市实际，现就建立失能人员照护保险制度提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，建立以重度失能人员为重点，符合我市实际的失能人员照护保险制度，进一步健全多层次医疗保障体系，满足失能人员照护需求，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

坚持以人为本，解决失能人员照护难题。坚持基本保障，根据我市经济社会发展水平和各方承受能力，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，合理划分个人、社会筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展的体制机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好与各类社会保障、福利制度及商业保险的有机衔接，实现并促进与健康产业、照护服务体系的协同发展。

二、基本政策

（一）参保范围

在我市参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员等。

（二）保障对象

参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，经评估符合重度失能等级标准，需要长期照护的，享受失能人员照护保险待遇。根据失能人员照护保险基金筹集和运行情况，逐步扩大保障范围。

（三）基金筹集

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立失能人员照护保险基金。建立与经济社会发展水平、照护服务需求、保障范围和水平等相适应的稳定可持续筹资机制。通过个人缴费、政府补助和基本医疗保险统筹基金划拨等途径按年度筹集。鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予扶持或捐助。

个人缴费部分，职工医保参保人员，每年初从职工医保个人账户中一次性划转；居民医保参保人员，每年缴纳居民医保费时一并缴纳。

（四）保障项目

建立居家、社区、机构照护相结合的照护服务体系，保障对象根据自身照护需求，可选择入住照护服务机构或居家接受照护服务机构照护服务等方式，享受失能人员照护保险待遇。失能人员照护保险保障内容主要包括基本生活照料和与生活密切相关的基本医疗护理等。

（五）待遇支付

对符合待遇享受条件的人员，发生的符合失能人员照护保险支付范围的费用，按照不同的服务形式、服务项目和服务内容，失能人员照护保险基金按规定支付。做好失能人员照护保险与高龄、失能老人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

建立失能人员照护保险待遇动态调整机制。市医疗保障行政部门会同市财政部门根据照护服务供给能力、基金收支情况等因素适时调整支付待遇。

三、服务管理

（一）基金管理

失能人员照护保险基金管理参照现行社会保险基金财务管理制度执行，单独建账，单独核算。

（二）服务机构管理

实行照护服务机构协议管理。将符合条件的医疗机构、养老机构、家庭服务机构、社区居家养老服务机构等，纳入照护服务机构协议管理，按协议约定提供照护服务。建立照护服务机构动态管理机制。

（三）经办管理

医疗保障经办机构为失能人员照护保险的经办服务管理部门，具体负责失能人员照护保险参保登记、基金筹资、结算支付、协议管理、服务监督等经办管理事务。在基金安全和有效监控的前提下，可委托商业保险机构等第三方机构具体承办失能人员照护保险服务业务。健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托承办机构的协议管理和监督检查。

（四）信息管理

建立失能人员照护保险信息管理系统，实现与评估机构和照护服务机构的连接互通，实现失能人员失能评估、照护服务、基金结算、经办管理、服务监管的全过程信息化。推进“互联网+照护服务”创新技术应用，鼓励照护服务机构建立基于移动网络和智能终端为基础的居家照护信息系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等信息服务，实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。

（五）结算管理

保障对象凭本人社会保障卡接受照护服务机构的照护服务。照护费用中，应由个人承担的，由保障对象个人与照护服务机构直接结算；应由失能人员照护保险基金支付的，由经办机构与照护服务机构结算。建立与考核评价、服务满意度相挂钩的基金结算管理机制。鼓励市场竞争，探索建立照护服务价格谈判机制。

（六）监督管理

建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，加强基金筹集、失能评估、结算支付、机构管理等环节的监督管理，完善投诉举报、信息披露、内部控制等风险管理制度，防范失能人员照护保险欺诈、骗保行为，确保基金安全。

四、组织实施

失能人员照护保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于增进民生福祉、促进民生改善和社会和谐具有重要意义。各区、各部门要高度重视、加强协调、积极推进。

（一）加强组织保障。建立失能人员照护保险联席会议制度，市医疗保障、人力资源和社会保障、财政、税务、卫生健康、民政、退役军人事务、扶贫开发等部门以及残联、总工会、红十字会、慈善总会等单位为成员单位，加强信息沟通、政策研究、综合协调和监督指导，推进失能人员照护保险各项工作落实。医疗保障部门是失能人员照护保险的行政主管部门，负责失能人员照护保险的政策制定和组织实施工作；人力资源和社会保障部门负责做好失能人员照护保险参保人员基础信息库对接工作；财政部门负责做好失能人员照护保险相关资金保障和基金监督管理等工作；税务部门负责失能人员照护保险筹资划转工作；卫生健康部门负责医疗机构开展照护服务的行业管理，加强对照护服务中各类护理服务的技术指导，支持二级及以下医疗机构开设护理病区，加强照护人员、社区家庭医生队伍的培训、培育；民政部门负责养老服务机构开展照护服务的行业管理，统筹配置养老服务资源，加快养老机构照护型床位建设，协同做好照护服务项目及规范的制定。退役军人事务、扶贫开发等部门以及残联、总工会、红十字会、慈善总会等单位按照各自职责配合做好失能人员照护保险制度实施的相关工作。各区政府要高度重视失能人员照护保险制度实施工作，建立部门联动机制，做好本辖区相关实施工作。

（二）扶持培育照护服务市场。各区、各部门要加大政策扶持力度，积极推进照护服务体系建设，鼓励社会力量、社会组织参与照护服务，积极鼓励和支持照护服务机构建设，大力发展社会化照护服务市场。鼓励商业保险等机构开发商业照护保险产品，满足群众多样化、多层次照护需求。依托具备资质的培训机构和职业院校，探索建立照护培训机构及教程，培养具有较高水平的专业化照护队伍。建立完善照护人员相关职业技能等级证书制度，逐步实现持证上岗，提高照护服务质量。充分利用支付政策对照护需求、服务供给和资源配置的调节作用，引导保障对象优先利用居家和社区照护服务，鼓励机构照护服务向社区和家庭延伸。

（三）加强宣传引导。各区、各部门要强化宣传工作，大力宣传失能人员照护保险制度的重要意义和作用，做好政策解读，合理引导社会预期，凝聚社会共识，为失能人员照护保险工作的顺利推进构建良好的社会氛围。

本意见有关事项的具体实施办法由市医疗保障行政部门会同市财政等相关部门另行制定。

南京市人民政府

2021年1月29日