市政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（宁政办发〔2023〕18号）

市政府办公厅关于推进医疗保障基金

监管制度体系改革的实施意见

宁政办发〔2023〕18号

各区人民政府，江北新区管委会，市府各委办局，市各直属单位：

为加快推进全市医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）精神，结合我市实际，制定如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实国家医保基金监管制度体系改革要求，加快推进全市医保基金监管制度体系改革，严厉打击欺诈骗保行为，努力构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，确保医保基金安全高效、合理使用。

（二）工作目标。2023年，初步建立严密有力的医保基金监管体制机制，加强医保基金监管执法体系建设，理顺行政监管与经办协议处理职责边界，促进定点医药机构（指定点医疗机构和定点零售药店，下同）自我管理，压实医保基金监管的主体责任、属地责任和协议管理责任，不断提升医保基金监管专业化、规范化水平。到2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，医保基金监管制度和执法体系更加成熟、定型，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推动南京医疗保障事业高质量发展走在全国前列。

二、健全监管责任体系

（一）加强党的领导。坚持党的建设与医保基金监管同步推进，坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、医保基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医保局、市卫健委、市纪委监委、各区人民政府、江北新区管委会）

（二）强化政府监管。建立健全全市医保基金监督管理机制和执法体制，充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。强化医疗保障部门对医保基金监管的责任，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的医保基金监管联席工作机制，形成分工负责、齐抓共管的监管格局。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市财政局、各区人民政府、江北新区管委会）

（三）压实主体责任。落实定点医药机构合理使用医保基金的主体责任。实行医保工作院领导负责制，定点医药机构要建立健全医保内部管理制度，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，定期组织开展医保基金政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。（责任单位：市卫健委、市医保局、各区人民政府、江北新区管委会）

（四）推动行业自律。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，制定并落实行业自律公约，督促定点医药机构切实加强自我管理，促进行业规范和自我约束。引导和支持行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局、各区人民政府、江北新区管委会）

三、落实重点工作任务

（一）健全基金监管制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套政策，制定并完善医保基金监管制度。建立医疗保障领域行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，提升监管法治化、规范化水平。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。研究探索DRG付费监管政策，通过南京“医保高铁”等信息化手段形成本地特色的DRG付费监管体系。加强医保经办机构内控制度建设，强化风险防控。完善定点医药机构协议管理，细化制定医保协议范本及经办规程，创新定点医药机构履行协议考核机制，建立定点医药机构动态管理和退出机制，严把准入关和退出关，强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。落实医疗卫生行业诊疗标准，扩大深化临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市卫健委、各区人民政府、江北新区管委会）

（二）健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查等相结合的分类分级、线上线下的检查制度。制定检查工作计划，避免重复检查、多头检查。根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医保数据监控等因素，组织开展专项检查。对群众实名举报、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计审计机构、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管。（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局、市市场监管局、市公安局、各区人民政府、江北新区管委会）

（三） 完善智能监控制度。依据国家和省技术框架和技术规范，优化建设全市统一的智能监管系统平台，逐步探索对定点医药机构药品、医用耗材进销存的智能监管，提升全市医保基金智能监控能力。推行医保基金监管“负面清单”模式，将清单事项逐步纳入医保智能监控系统，切实发挥南京“医保高铁”积极作用。充分运用大数据、人工智能等新技术，探索新型监管方式，创新医保“互联网＋监管”，强化事前、事中规则监管，实现对医保基金使用全方位、全流程的智能监控。（责任单位：市医保局、市卫健委、市大数据局、市市场监管局、市财政局、各区人民政府、江北新区管委会）

（四）建立完善举报奖励制度。建立完善医保违法、违规、违约行为举报奖励制度，修改完善举报奖励标准，依照相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。进一步畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（责任单位：市医保局、市财政局、各区人民政府、江北新区管委会）

（五）推进信用体系建设。推进医疗保障信用体系建设，构建以信用为基础的新型医保监管机制。建立健全定点医药机构、参保人员医保信用信息记录制度、信用评价制度，医保医师信用承诺和记分管理制度。将定点医药机构信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金拨付等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒，并将相关信用信息归集至全市公共信用信息服务平台。建立定点医药机构信息报告承诺制度，对向医疗保障部门报告的医保基金使用信息的真实性负责。（责任单位：市医保局、市发改委、市卫健委、市市场监管局、市财政局、市大数据局、各区人民政府、江北新区管委会）

（六）建立异地就医协同监管制度。落实就医地医疗费用监管、举报线索核查的属地监管责任，探索推进长三角地区、南京都市圈医保基金监管一体化建设，加强区域合作，加大经验交流，建立异地就医医保基金监管协同工作机制。（责任单位：市医保局、各区人民政府、江北新区管委会）

（七）健全综合监管制度。建立由市医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、公安等部门参与的联席会议制度，定期组织召开会议，分析研判医保基金监管工作。健全线索移交、协同执法工作机制和医保基金综合监管机制。强化医保公安“行刑衔接”工作机制，畅通行政执法和刑事司法衔接，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。对查实的欺诈骗保行为，各有关部门要按照法律法规和职责权限对有关单位和个人进行严肃处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品零售和使用环节质量管理。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况审计监督，对审计过程中发现的各类欺诈骗保问题，及时移送相关部门查处。其他有关部门按照职责权限做好相关工作。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市审计局、市财政局、各区人民政府、江北新区管委会）

（八）加强监管能力建设。加强监管队伍建设，建立健全市、区监管执法体系，理顺医保监管执法工作职责。加强市、区两级执法人员配备，保障依法履职所需的执法车辆、设备购置、信息化建设等监管工作经费，加强监管干部队伍培训，切实提升监管执法能力。做好行政监管和经办协议管理的工作衔接，建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢医保基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化监管力量。鼓励区级医保部门充分依托乡镇（街道）等基层管理力量推行网格化监管，消除基层监管盲点。定点医药机构要充实保障医保服务所必需的人员、设备、设施，纳入服务协议考核管理内容。（责任单位：市医保局、市委编办、市卫健委、市市场监管局、市机关事务管理局、市大数据局、市财政局、各区人民政府、江北新区管委会）

（九）加大社会监督力度。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告医保基金收支、结余和收益情况，定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。每年开展医保基金监管集中宣传月活动，定期发布违法违规使用医保基金典型案例。（责任单位：市医保局、市财政局、各区人民政府、江北新区管委会）

（十）严打欺诈骗保行为。聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等骗保行为，综合运用司法、行政、协议等手段，严厉打击“三假”等骗保行为，巩固深化“三假”专项整治成果。坚持依法监管，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展行政处罚。加大向公安、卫生健康、纪检监察等部门问题线索移送力度，建立“一案多查、一案多处”的工作机制。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市纪委监委、各区人民政府、江北新区管委会）

四、工作要求

（一）加强组织领导。各区各相关部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性、紧迫性，加强组织领导，健全工作机制，强化工作联动，制定工作方案，明确市、区医保基金监管责任和任务，统筹推进各项改革重点任务，不断健全医保基金监管体制机制。

（二）强化责任落实。各区要坚决扛起医保基金监管的政治责任，建立健全激励、问责工作机制，强化责任落实，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核工作内容。各有关部门要依法履行相应职责，协同推进改革，加强督促检查，确保各项工作落实到位。

（三）注重结果运用。要综合运用协议、行政、司法等手段，实施联合惩戒、综合治理，严厉惩处违法违规使用医保基金行为。要建立医保监管与绩效考核、职称评聘、职位晋升等相挂钩的考核机制，切实规范医疗服务行为。对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。

（四）做好宣传引导。各区各有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广好经验、好做法，积极回应社会关切，广泛动员社会力量共同推进改革、参与监管，努力营造改革的良好氛围。

南京市人民政府办公厅

2023年5月19日