《市政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》政策解读

《市政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》政策解读

《实施意见》围绕“两个目标”“四方责任”“十项任务”，着力推进监管制度体制改革，加快构建全领域、全流程、全方位、多层次的基金监管体系。

一、两个目标

第一阶段是到2023年，在理顺监管体制、压实监管责任上下功夫，建立健全监管执法体系，提升监管规范化、法治化水平；第二阶段是到2025年，在构建监管制度体系、深化改革创新上下功夫，形成全方位、多层次的监管体系，全面实现监管的法治化和制度化。

二、四方责任

“四方责任”是构建党的领导、政府监管、行业自律、自我管理的多层次监管责任体系，包括：1. 加强和完善医保基金监管党建工作领导体制机制，加强对公立定点医药机构领导班子履行基金监管责任的监督考核和执纪问责；2. 发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法等方面的主导作用，强化医疗保障部门对医保基金监管的政治责任和依法履职责任；3. 压实定点医药机构主体责任，建立健全定点医药机构医保内部管理制度；4. 鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，引导和支持行业组织在制定规范、规范行为等方面发挥更好作用。

三、十项任务

1. 健全基金监管制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，制定完善我市实施办法。探索DRG付费监管政策，形成南京特色的DRG付费监管体系。

2. 健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查等相结合的检查制度。

3. 完善智能监控制度。优化建设全市统一的智能监管系统平台，逐步探索对药品、医用耗材进销存的监管，推广医保基金监管“负面清单”模式。

4. 建立完善举报奖励制度。建立医疗保障线索举报处理实施办法，规范线索受理、检查、处理、反馈等工作流程；修改完善医保违法违规违约行为举报奖励制度。

5. 推进信用体系建设。建立南京市医疗保障定点医药机构信用分级分类监管制度，优化完善医保医师记分管理制度。

6. 建立异地就医协同监管制度。落实就医地医疗费用监管、举报线索核查的属地责任，探索长三角地区、南京都市圈基金监管协同监管机制。

7. 健全综合监管制度。建立完善多部门分工负责、协同监管的工作机制，强化行刑衔接、行纪衔接工作。

8. 加强监管能力建设。建立健全分级监管执法体系，理顺监管执法工作职责，加强执法人员、执法设施等工作保障。

9. 加大社会监督力度。建立信息披露制度，完善医保基金监管社会监督员制度，每年开展集中宣传月活动，定期发布违法违规典型案例。

10. 严打欺诈骗保行为。持续严厉打击“三假”等欺诈骗保行为，坚决守住“不发生基金监管重大风险”的红线。